Ezran C., Bonds M.H., Miller A.C., Cordier, L.F., Haruna, J., Mwanawabenea, D., Randriamanambintsoa, M., Razanadrakato, H.T.R., Ouenzar, M.A., Razafinjato, B.R., Murray, M., Garchitorena, A. (2019). PLOS Medicine, 16(8) : e1002869.
Résumé :
Contexte: Pour atteindre les objectifs de développement durable (ODD) liés à la santé d'ici 2030, les progrès réalisés en matière d'accès aux soins de santé primaires doivent s'accompagner d'une amélioration de la qualité des services fournis. Malgré le large consensus sur la nécessité d'aborder la qualité, les études sur l'impact du renforcement des systèmes de santé (RSS) se sont principalement concentrées sur les mesures de l'accès aux soins. Ici, nous examinons les changements dans le contenu des soins maternels et infantiles en tant qu'indicateur de la qualité des soins, afin de mieux évaluer l'efficacité d'une intervention de RSS dans un district rural de Madagascar. L'intervention visait à améliorer l'état de préparation du système à tous les niveaux de soins (santé communautaire, centres de santé primaire, hôpital de district) par la rénovation des installations, la dotation en personnel, l'équipement et la formation, tout en supprimant les obstacles logistiques et financiers aux soins médicaux (par exemple, le réseau d'ambulances et les exemptions de frais d'utilisation).
Methods and findings: We carried out a district-representative open longitudinal cohort study, with surveys administered to 1,522 households in the Ifanadiana district of Madagascar at the start of the HSS intervention in 2014, and again to 1,514 households in 2016. We examined changes in healthcare seeking behavior and outputs for sick-child care among children <5 years old, as well as for antenatal care and perinatal care among women aged 15–49. We used a difference-in-differences (DiD) analysis to compare trends between the intervention group (i.e., people living inside the HSS catchment area) and the non-intervention comparison group (i.e., the rest of the district). In addition, we used health facility–based surveys, monitoring service availability and readiness, to assess changes in the operational capacities of facilities supported by the intervention. The cohort study included 657 and 411 children (mean age = 2 years) reported to be ill in the 2014 and 2016 surveys, respectively (27.8% and 23.8% in the intervention group for each survey), as well as 552 and 524 women (mean age = 28 years) reported to have a live birth within the previous two years in the 2014 and 2016 surveys, respectively (31.5% and 29.6% in the intervention group for each survey). Over the two-year study period, the proportion of people who reported seeking care at health facilities experienced a relative change of +51.2% (from 41.4% in 2014 to 62.5% in 2016) and −7.1% (from 30.0% to 27.9%) in the intervention and non-intervention groups, respectively, for sick-child care (DiD p-value = 0.01); +11.4% (from 78.3% to 87.2%), and +10.3% (from 67.3% to 74.2%) for antenatal care (p-value = 0.75); and +66.2% (from 23.1% to 38.3%) and +28.9% (from 13.9% to 17.9%) for perinatal care (p-value = 0.13). Most indicators of care content, including rates of medication prescription and diagnostic test administration, appeared to increase more in the intervention compared to in the non-intervention group for the three areas of care we assessed. The reported prescription rate for oral rehydration therapy among children with diarrhea changed by +68.5% (from 29.6% to 49.9%) and −23.2% (from 17.8% to 13.7%) in the intervention and non-intervention groups, respectively (p-value = 0.05). However, trends observed in the care content varied widely by indicator and did not always match the large apparent increases observed in care seeking behavior, particularly for antenatal care, reflecting important gaps in the provision of essential health services for individuals who sought care. The main limitation of this study is that the intervention catchment was not randomly allocated, and some demographic indicators were better for this group at baseline than for the rest of the district, which could have impacted the trends observed.
Conclusion: En utilisant une cohorte longitudinale représentative du district pour évaluer le contenu des soins dispensés à la population, nous avons constaté une augmentation substantielle sur la période d'étude de deux ans du taux de prescription pour les enfants malades et de tous les résultats de soins périnataux recommandés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) évalués dans le groupe d'intervention, avec des changements plus modestes observés dans le groupe de non-intervention. Malgré les améliorations associées à l'intervention HSS, cette étude souligne la nécessité d'améliorer encore la qualité dans certains domaines du système de santé du district. Nous montrons comment le contenu des soins, mesuré par des enquêtes standard basées sur la population, peut être utilisé comme une composante des évaluations de l'impact du RSS, permettant aux responsables de la santé de suivre les progrès ainsi que d'identifier et de traiter les lacunes spécifiques dans la prestation de services qui vont au-delà de l'accès aux soins.