04 Mar Field Note : "Le monde a besoin de PIVOT, et maintenant nous savons comment commencer".
Je me promène dans la campagne rurale de Madagascar avec trois agents de santé communautaires et leur superviseur. Ils travaillent avec l'organisation non gouvernementale PIVOT, qui accueille ma visite afin que je puisse donner des conseils sur la manière d'adapter le programme. Ayant commencé à travailler dans le domaine de la santé communautaire dans les zones rurales du sud du Mexique il y a près de 15 ans, j'essaie maintenant de mettre ce que j'ai appris au service de programmes de ce type dans le monde entier, et j'effectue ces voyages aussi souvent que cela peut être utile à nos collègues.
Mais maintenant, mes chaussures de randonnée sont pleines de boue et d'eau - apparemment, elles étaient meilleures pour les champs de maïs et de café que pour les rizières. Nous arrivons à un endroit particulièrement profond et je lève les yeux, impuissant. Ils s'arrêtent pour me regarder, et je peux lire la pitié sur leurs visages. Toky, un agent de santé communautaire robuste et joyeux portant des bottes jusqu'aux genoux, revient et se penche devant moi pour que je puisse monter sur son dos. Quelques instants plus tard, j'ai traversé le cours d'eau, non sans avoir été montré du doigt, ri et pris en photo. Les médias sociaux malgaches sont sur le point d'avoir un nouveau mème hilarant, et je suis captivé ; je suis peut-être venu pour enseigner, mais cela me rappelle que les partenariats sont toujours synonymes de co-apprentissage et d'humilité.
PIVOT est une organisation à but non lucratif (501c3) qui a été créée par des donateurs et des dirigeants américains, mais qui est désormais solidement ancrée dans le sol malgache, dans le district d'Ifanadiana, à côté du parc national de Ranomafana. Madagascar est célèbre pour être unique au monde, abritant une flore, une faune et des personnes que l'on ne trouve qu'à cet endroit, mais 90% de ses merveilles naturelles originales ont déjà disparu. Brûlées, exploitées, ou produisant du riz pour une population croissante, on retrouve à Madagascar la question intemporelle posée à l'aube de l'agriculture et de la civilisation : la terre nous appartient-elle, ou appartenons-nous à la terre ? Nous vivons désormais dans un monde qui se réchauffe, et tout change. Depuis que je suis sur cette planète, j'ai vu de nombreux exemples qui montrent que nous sommes peut-être incapables de nous rassembler pour affronter les problèmes qui dépassent les lignes que nous avons tracées, qu'il s'agisse de frontières nationales, de distinctions de race, de tribu, de sexe, de classe, d'âge ou de tout autre axe de différence que nous avons imaginé. Les virus pandémiques, cependant, nous rappellent que nous maintenons ces divisions à nos risques et périls ; les virus sautent nos murs avec facilité, et nous seuls restons piégés.
Donc, si nous voulons préserver tout ce que nous avons construit, nous devons pivoter, et nous avons besoin d'exemples réels, viables et ambitieux de ce qui fonctionne. Le groupe auquel je rends visite offre beaucoup pour répondre à ce besoin, et j'espère que vous serez ravis que son nom soit PIVOT.
À Ranomafana, on peut voir comment une symbiose entre les humains et la forêt est possible ; site voisin du patrimoine mondial de l'UNESCO, la ville est en plein essor, alimentée par l'écotourisme qui s'adresse surtout aux Malgaches qui ont des moyens. Je me promène dans les rues et je vois comment la redistribution des richesses et la protection de l'environnement peuvent suivre le cours du plaisir : un visiteur de la classe moyenne venu de la capitale me dit, la larme à l'œil : "Cet endroit est très, très, spécial. Nous ne devons pas le perdre".
La ville est également en plein essor parce que PIVOT fournit des soins de santé de haute qualité sans frais d'utilisation. La santé est une richesse, car les jeunes qui ne meurent pas inutilement construisent des choses en grandissant, si on leur en donne l'occasion. La suppression du ticket modérateur ouvre les portes du système de santé à tous, et si le système peut réellement répondre à la demande, les patients choisiront d'y accéder plutôt que de choisir d'autres options plus coûteuses pour eux. Partout dans le monde, les dépenses catastrophiques en matière de soins de santé constituent une cause majeure d'appauvrissement. Lorsque la personne que vous aimez est en train de mourir, il est profondément humain de vouloir éteindre son feu avec du champagne si cela peut la sauver. Pour les pauvres des zones rurales, après avoir vendu leurs biens et peut-être même le toit au-dessus de leur tête, la seule richesse substantielle dont ils disposent est la forêt tropicale voisine. Combien d'abattages illégaux peuvent être liés à l'inquiétude d'un parent, d'un conjoint ou d'un enfant malade ? Les systèmes inhumains que nous avons fini par accepter comme le statu quo forcent les gens, par amour, à faire des choix impossibles comme celui-ci chaque jour.
Pourtant, l'amour peut aussi construire, et chérir les détails peut être sacré. Vous avez peut-être entendu dire qu'il y a plus de téléphones portables que de latrines dans le monde pauvre. Eh bien, PIVOT a l'un des programmes de santé numérique les plus ambitieux que j'aie jamais vus, utilisant des données pour informer les actions et les décisions, comme une impressionnante géocartographie des chemins ruraux que nous avons parcourus lors de ma randonnée détrempée. La gestion communautaire des maladies infantiles (iCCM - dans laquelle les agents de santé communautaires disposent d'un petit kit d'interventions médicales vitales qu'ils peuvent fournir dans les endroits les plus reculés et ruraux "où il n'y a pas de médecin") a rarement été lancée efficacement à l'échelle. Les raisons en sont nombreuses, mais PIVOT a ajouté un certain nombre d'innovations qui promettent de le positionner comme l'un des programmes iCCM les plus passionnants et les plus prometteurs au monde. Certaines d'entre elles sont basées sur des preuves issues de programmes lancés par des organisations homologues, comme la mise en œuvre de la gestion proactive des cas communautaires dont l'ONG MUSO, basée au Mali, a été la pionnière. D'autres sont inédits et n'ont jamais été vus ailleurs, comme l'ajout de paracétamol (alias Tylenol) aux trousses à pharmacie des agents de santé communautaires. Pourquoi l'ajout d'un médicament courant et non salvateur serait-il utile ? Parce que les parents aiment voir leurs enfants sans fièvre ni douleur, et pour beaucoup, le soulagement des symptômes est la preuve qu'un médicament a fonctionné. Tous les parents insomniaques le savent : une simple cuillerée de paracétamol aide l'artéméther/luméfantrine (antipaludéens) à descendre. J'espère que l'exemple de PIVOT fera évoluer les trousses à pharmacie partout dans le monde où de telles trousses existent.
Ces détails à eux seuls font de PIVOT un programme passionnant, en phase avec les ambitions mondiales en matière de santé communautaire. En faisant un zoom arrière sur ces détails, une autre image se dessine : PIVOT trouve le succès dans toutes les bonnes pièces du puzzle, et assemble quelque chose de très, très différent. Certains de ces éléments ont été appris de l'organisation dans laquelle j'ai grandi, Partners In Health (PIH), probablement parce que certains de ses dirigeants ont également travaillé à PIH, et que nos valeurs sont étroitement alignées. Ces valeurs sont les suivantes : un partenariat avec le gouvernement, parce que le secteur public est le meilleur moyen d'atteindre les pauvres de manière équitable avec "les soins de santé en tant que droit de l'homme" ; des systèmes de santé adéquats offrant les soins que vous souhaiteriez pour vous-même et votre famille ; un personnel motivé et qualifié ; suffisamment de matériel (c'est-à-dire l'équipement adéquat et une chaîne d'approvisionnement fonctionnelle) pour accomplir les tâches les plus difficiles ; une infrastructure solide pour recevoir le volume croissant de patients accédant aux soins, et même un espace agréable pour que les prestataires de soins puissent voir ces patients ; des systèmes qui font tourner le moteur ; et des aides sociales pour lutter contre la pauvreté et obtenir des résultats équitables.
Si un résultat clinique est disponible n'importe où, ne devrait-il pas être disponible partout ? Par exemple, si des maladies curables sont guéries à Genève, ne devraient-elles pas l'être aussi dans le village d'Amboasary ? Si votre âme vous dit oui, eh bien, vous faites malheureusement partie de la minorité des "experts" en santé mondiale. Ne désespérez pas, cependant, car votre peuple existe, et nous sommes occupés à mettre cette aspiration en pratique.
Un groupe de leaders efficaces, qui méritent les éloges qu'ils ont reçus, ouvre la voie. Tout d'abord, j'ai été ravie d'apprendre que plus de 50 % des postes de direction chez PIVOT sont occupés par des femmes, dont 7 des 12 postes de directeur et 21 des 40 postes de gestionnaire/superviseur. Le courage de ces leaders a lancé cette entreprise dans un territoire nécessaire mais inexploré. À l'heure où le président Obama nous a rappelé que "si toutes les nations du monde étaient dirigées par des femmes, on constaterait une amélioration significative dans à peu près tous les domaines... le niveau de vie et les résultats", je me retrouve à hocher la tête en observant la vérité profonde de cette idée ici. Les mécanismes de ce phénomène sont nombreux, mais ce que j'ai vu de mes propres yeux, c'est la capacité à équilibrer habilement les grandes ambitions cliniques ("allons-y à fond dans cette communauté") avec cette sainte attention aux détails critiques ("à qui achetons-nous nos produits locaux, et répartissons-nous équitablement notre richesse disproportionnée dans cette ville appauvrie qui nous accueille ?").
La capacité à résister à toutes les frondes et les flèches inhérentes à ce travail est également impressionnante : des réunions interminables avec les partenaires gouvernementaux sur des questions litigieuses aux négociations incessantes contre les cadres dominants imposés par les institutions du Nord. La direction de l'organisation est relayée par un réseau de guerriers de la justice sociale tout aussi dévoués, chacun avec sa propre dose de dévouement et de détermination. Je n'ai pas encore rencontré ici quelqu'un qui bâille pendant une discussion sur la façon de mieux atteindre les pauvres en milieu rural.
Au moment où j'écris ces lignes, le COVID-19 se répand rapidement. Il est difficile de dire combien de temps elle va durer ou quel sera son impact final. Cependant, nous constatons à quel point nous sommes tous vulnérables, mais aussi que nous n'avons pas d'autre choix que de nous en sortir ensemble. Pour beaucoup dans le Nord, c'est une prise de conscience. Mais pour nos collègues des pays où PIH et PIVOT travaillent, ils connaissent cette vérité depuis longtemps : les Africains de l'Ouest qui ont vu Ebola, les Mexicains du Chiapas qui ont vu Zika, les Haïtiens qui voient le choléra, les Péruviens qui voient la tuberculose multirésistante, les Basotho qui connaissent certains des taux d'infection par le VIH les plus élevés, et la liste est longue. Nous avons eu de nombreuses occasions d'apporter les changements nécessaires pour faire face à ces défis avec plus de concentration et d'agilité, mais nous n'en avons toujours pas fait assez. Face à cette complexité, voici ce pour quoi nous nous battons chaque jour pour nous sortir de ce cycle apparemment sans fin de la maladie et de la vulnérabilité : toutes les vies ont une valeur, et nous devons valider ces vies en garantissant que les avantages matériels sont disponibles équitablement, y compris l'éducation, les soins de santé, la nourriture, le logement, la paix et la justice. PIVOT a un mantra qui le dit bien : soins pour la personne, systèmes pour les populations, innovation pour la planète.
Lorsque vous regardez autour de vous aujourd'hui, avez-vous le sentiment que notre civilisation moderne est sur la bonne voie ? Si oui, n'hésitez pas à ignorer l'exemple de PIVOT. Mais si vous avez le moindre soupçon qu'un changement sera nécessaire, dormez tranquille ce soir en sachant qu'un modèle itératif mais irréfutable existe dans la campagne profonde de Madagascar. Et quand vous vous réveillerez, retroussez vos manches, enfilez vos bottes et rejoignez-nous. Nous avons encore beaucoup de travail à faire.