Une histoire de 13 tests

Dans le bureau de santé du district d'Ifanadiana, à Madagascar - où vivent quelque 183 000 personnes - se trouvent 13 tests rapides d'anticorps pour le coronavirus.

"C'est de l'or en barre", déclare Laura Cordier, directrice nationale de PIVOT, lors d'une récente vidéoconférence à laquelle elle a participé depuis son domicile à Madagascar. Elle ajoute que, compte tenu de la complexité du dépistage de ce virus, l'équipe de PIVOT et les autorités sanitaires locales examinent actuellement la manière dont les kits s'intègrent dans leur intervention à Ifanadiana et dans d'autres districts ruraux.

Les 13 tests - comment ils sont arrivés là, comment ils seront utilisés et le rôle même des tests - racontent une histoire universelle et en constante évolution de la lutte contre le COVID-19.

Madagascar compte 128 cas confirmés, dont un petit épicentre dans la ville de Fianarantsoa, à environ 67 kilomètres d'Ifanadiana. Le ministère de la santé a envoyé des tests rapides provenant d'un stock central aux 22 régions du pays, qui ont à leur tour envoyé des tests aux centres de santé de district.

Le district d'Ifanadiana est celui où PIVOT travaille aux côtés du ministère de la Santé depuis 2014 pour renforcer le système de santé publique afin de garantir un accès universel à des soins de santé efficaces et durables.

PIVOT avait prévu de préparer des milliers de tests dans le pays, mais l'approvisionnement s'est heurté à un certain nombre d'obstacles, semblables à ceux que rencontrent de nombreux pays.

Alors que ce nouveau virus a effectivement mis le monde à l'arrêt, les experts de la santé, de Milan à Detroit en passant par Antananarivo, se débattent avec les tests, qui sont essentiels pour contrôler la propagation. Les tests sont nouveaux, ils sont peu nombreux, les faux négatifs abondent ; le monde est loin de procéder aux tests systématiques qui sont nécessaires. Pendant ce temps, de nombreuses institutions étudient d'autres méthodes de surveillance qui viendraient compléter les tests.

À Ifanadiana, PIVOT et les agents de santé locaux prennent des mesures dont ils savent qu'elles seront vitales, quel que soit le nombre de tests à réaliser - éduquer les communautés, surveiller le point de contrôle sur l'unique route goudronnée qui traverse le district, renforcer l'accès au savon et se préparer, au niveau du village, à isoler les cas suspects et à tracer les contrats.

Le Dr Herinjaka Andriambolamanana - plus connu par la communauté sous le nom de Dr Njaka - est le responsable des maladies infectieuses de PIVOT. Selon lui, l'un des plus grands défis consiste à transmettre des informations aux communautés rurales qui n'ont qu'un accès limité ou nul à la télévision ou à la radio, et encore moins à Internet. Dans le district d'Ifanadiana, près de la moitié de la population vit à plus de 10 kilomètres à pied du centre de santé le plus proche.

C'est donc aux agents de santé communautaires de première ligne qu'il incombe de diffuser les informations essentielles relatives à COVID-19. Fety Randrianarivelo, l'un des 172 agents de santé soutenus par PIVOT dans le district d'Ifanadiana, affirme qu'il devient déjà difficile de gérer les craintes des gens et de les rassurer sur le fait que la recherche de soins pour toute maladie reste la meilleure chose à faire.

D'une certaine manière, les Malgaches sont particulièrement bien armés pour faire face à cette pandémie. La rougeole et la peste sont monnaie courante, et les agents de santé sont rompus à la prévention des maladies infectieuses. Et bien qu'il soit trop tôt pour dire comment cela affectera l'impact de COVID-19, seulement 3 % environ de la population de Madagascar a plus de 65 ans, contre près d'un quart en Italie.

D'autre part, une grande partie de la population de cette nation insulaire est immunodéprimée en raison de conditions très répandues comme la malnutrition et la tuberculose. Et le pays possède l'un des systèmes de santé les plus faibles au monde.

Si le coronavirus arrivait à Ifanadiana, le gouvernement déploierait du personnel et des fournitures supplémentaires. Mais tout cela prendrait du temps. Et même l'utilisation des tests disponibles n'est pas simple, comme le souligne Laura Cordier.

"En raison du délai d'attente pour envoyer un test PCR à Antananarivo ou du risque de faux négatif avec un test d'anticorps, nous devons vraiment nous concentrer sur l'isolement", explique M. Cordier. PIVOT collabore avec les autorités sanitaires locales pour créer une zone de quarantaine dans chaque commune. "Nous voulons nous concentrer sur le fait de ne prendre aucun risque et de nous assurer que ces cas sont complètement isolés". L'idée serait de partir du principe qu'un cas est positif et de lancer immédiatement la recherche des contacts.

"Même chose ici". C'est en substance ce que le Dr Lara Hall, basée à Boston, a dit de la situation à Ifanadiana lors d'une récente session de discussion virtuelle qui l'a mise en contact avec le personnel de PIVOT sur le terrain. Dans un monde frappé par le COVID-19, la campagne malgache et Boston, haut lieu américain de la médecine et de la science, sont liés comme jamais auparavant.

Le Dr Hall est l'ancien directeur médical de PIVOT à Madagascar et membre actuel du conseil d'administration. Il travaille maintenant en première ligne à la Cambridge Health Alliance à Boston. "Là où j'exerce, les ressources sont à certains égards plus importantes, mais à d'autres égards limitées, comme à Madagascar, et nous nous battons pour savoir comment utiliser les tests", explique le Dr Hall.

Chaque pays, chaque communauté trouve sa voie en fonction de sa population, de ses ressources et de son contexte. Ce qui est clair aujourd'hui plus que jamais, c'est la nécessité de disposer de soins de santé sûrs et accessibles, fondés sur des données solides. Bien que ce besoin ne soit pas nouveau - en fait, c'est la base même d'organisations comme PIVOT - la communauté mondiale est maintenant très consciente de son urgence.

Comme le dit Matt Bonds, cofondateur et directeur scientifique de PIVOT, la réponse à la pandémie de COVID-19 n'est "qu'une version extrême de ce que nous faisons couramment".

En tant que leader dans la collecte et l'analyse de données, PIVOT a commencé à suivre les indicateurs du système de santé et de la santé de la population avant de commencer à mettre en œuvre des programmes. Depuis six ans, PIVOT utilise les données pour comprendre les aspects de ses programmes qui fonctionnent et ceux qui ne fonctionnent pas, et ajuste son approche au besoin. Tout cela afin de garantir un système suffisamment solide pour répondre aux besoins de la population qu'il sert, et qui peut rester résilient face à des crises de santé publique comme celle-ci.

Des milliers de tests, dont les 13 en cours dans le district d'Ifanadiana, feront partie du moteur de données permettant d'arrêter le coronavirus. Il en sera de même pour Fety, le Dr Njaka et d'innombrables autres personnes qui mènent le combat sans relâche. La richesse de PIVOT réside dans le fait qu'il repose sur les gens, sur et dans les communautés. Et c'est le plus grand atout de Madagascar pour faire face à cette pandémie.

 




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    • Diagnostic moléculaire

      Pivot s'est associé au Ministère de la Santé Publique et au Centre ValBio pour développer le premier laboratoire de diagnostic moléculaire pour COVID-19 en dehors de la capitale. Nous avons également établi un partenariat avec l'Institut Pasteur de Madagascar pour une nouvelle analyse des taches de sang séché de l'enquête I-HOPE pour l'analyse sérologique de la rougeole, du paludisme, de la schistosomiase, de l'hépatite B et du COVID-19.

       

      En savoir plus : 

      Intégration des systèmes de santé et de la science pour répondre au COVID-19 dans un district modèle de MadagascarRakotonanahary, R.J.L., et al, 2021, Frontières de la santé publique

      Réconciliation des prévisions du modèle avec les faibles cas signalés de COVID-19 en Afrique sub-saharienne : aperçu de MadagascarEvans, M.V., et al, 2020, Action mondiale pour la santé

    • Surveillance éco-épidémiologique

      Nous collationnons les données de surveillance environnementale (par exemple, la surveillance des vecteurs) avec les biomarqueurs des enquêtes sur les ménages (par exemple, les tests rapides et les tests d'anticorps à partir de taches de sang séché des participants à l'enquête sur les ménages I-HOPE) pour informer la dynamique spatio-temporelle des maladies infectieuses.

       

      En savoir plus :

      Estimation de la distribution spatio-temporelle locale du paludisme à partir des systèmes d'information sanitaire de routine dans les zones où l'accès aux soins de santé est faible et où les rapports sont peu nombreux.Hyde, E, et al, 2021, Journal international de géographie de la santé

      Réconciliation des prévisions du modèle avec les faibles cas signalés de COVID-19 en Afrique sub-saharienne : aperçu de MadagascarEvans, M.V., et al, 2020, Action mondiale pour la santé

    • SIG (géographique)

      Nous utilisons une approche participative pour cartographier plus de 20 000 kilomètres de sentiers et 100 000 structures. Ces données ont été combinées avec des données à haute résolution sur la couverture du sol, un modèle numérique d'élévation, des données pluviométriques et des données géolocalisées de la cohorte IHOPE (voir ci-dessus). Ces données sont utilisées pour déterminer les temps de déplacement vers les soins de santé, mesurer l'équité géographique et étudier les déterminants géospatiaux des maladies. Les résultats de la modélisation de l'accessibilité sont disponibles sur une plateforme d'e-santé développée avec R Shiny.

    • IHOPE (cohorte longitudinale au niveau des ménages)

      La cohorte Ifanadiana Health Outcomes and Prosperity longitudinal Evaluation (IHOPE) a été créée en 2014 au début du travail de Pivot dans le district d'Ifanadiana. Modelée sur les enquêtes démographiques et sanitaires, elle suit les indicateurs sanitaires, démographiques et socio-économiques internationaux standard. IHOPE présente la combinaison suivante de caractéristiques inédites pour les interventions localisées :

      • Ligne de base réelle
      • Véritable échantillon représentatif
      • Échantillonnage à l'intérieur et à l'extérieur de la population cible initiale.
      • Collecte par des tiers professionnels de l'Institut national des statistiques qui collectent des données identiques au niveau national.
      • Suivre les mêmes personnes dans le temps
      • Comprend les biomarqueurs tels que les taches de sang séché utilisées pour les analyses moléculaires.

       

      En savoir plus : 

      Conditions sanitaires de base de la population en amont d'un programme de renforcement du système de santé dans les zones rurales de Madagascar.Miller, A., et al. 2017, Global Health Action

    • HMIS et S&E de routine

      Les systèmes d'information sur la gestion de la santé (HMIS) recueillent des informations sur l'utilisation du système de santé et la prestation de soins dans les établissements du secteur public. Ces données sont combinées à d'autres données de suivi et d'évaluation (S&E) de routine pour suivre plus de 1000 indicateurs de performance du système de santé dans le district d'Ifanadiana, notamment les taux d'utilisation des traitements et des services, la qualité des soins, les ruptures de stock et la capacité des ressources humaines à tous les niveaux. Ces données sont accessibles via un tableau de bord en temps réel.

    • Renforcement des capacités

      L'objectif de Pivot Science est d'améliorer les résultats de santé à long terme. Au cœur de cet objectif se trouve un nouveau programme de renforcement des capacités, qui vise à la fois à accroître les compétences en recherche des cliniciens/metteurs en œuvre, et à aider les chercheurs à mieux comprendre et à étayer les priorités cliniques. La formation comprend une série d'ateliers sur la compréhension des priorités cliniques, l'élaboration de questions de recherche, la méthodologie et la diffusion. Les stagiaires comprennent un éventail de personnes travaillant dans le secteur de la santé à Madagascar.

    • COVID-19 et le diagnostic moléculaire

      La majorité des décès à Madagascar sont dus à des maladies infectieuses et la plupart des cas ne sont pas diagnostiqués. La pandémie de COVID-19 a mis en évidence la nécessité de mettre en œuvre de nouveaux tests de diagnostic dans les districts de santé ruraux. Pivot s'est associé au Ministère de la Santé Publique et au Centre ValBio pour développer le premier laboratoire de diagnostic moléculaire pour le COVID-19 en dehors de la capitale, qui fournit à la fois une capacité de diagnostic et une plateforme d'innovation scientifique à l'intersection de la biomédecine et de la santé planétaire.

       

      En savoir plus : 

      Intégration des systèmes de santé et de la science pour répondre au COVID-19 dans un district modèle de MadagascarRakotonanahary, R.J.L., et al, 2021, Frontières de la santé publique

      Réconciliation des prévisions du modèle avec les faibles cas signalés de COVID-19 en Afrique sub-saharienne : aperçu de MadagascarEvans, M.V., et al, 2020, Action mondiale pour la santé

    • Éco-épidémiologie et surveillance

      La science de la dynamique des maladies infectieuses a connu des avancées majeures. Mais l'application de ces progrès à l'échelle locale pour informer les interventions sanitaires est inadéquate. Nous combinons des informations environnementales, des données spatialement granulaires sur les systèmes de santé et des enquêtes sur la population, avec des modèles mathématiques pour comprendre et prévoir la dynamique des maladies locales (comme le paludisme, la rougeole, la schistosomiase, la filariose lymphatique et les maladies diarrhéiques) afin d'améliorer la prestation de services. 

       

      En savoir plus :

      Estimation de la distribution spatio-temporelle locale du paludisme à partir des systèmes d'information sanitaire de routine dans les zones où l'accès aux soins de santé est faible et où les rapports sont peu nombreux.Hyde, E, et al, 2021, Journal international de géographie de la santé

      Réconciliation des prévisions du modèle avec les faibles cas signalés de COVID-19 en Afrique sub-saharienne : aperçu de MadagascarEvans, M.V., et al, 2020, Action mondiale pour la santé

      Vers l'élimination de la filariose lymphatique dans le sud-est de Madagascar : succès et défis pour l'interruption de la transmission, Garchitorena, A., et al., 2018, PLOS Neglected Tropical Diseases

    • Recherche opérationnelle pour la santé publique universelle

      La recherche opérationnelle permet de comprendre comment les programmes sont mis en œuvre en mettant l'accent sur la qualité et la fidélité aux normes organisationnelles, nationales et internationales. Nos domaines prioritaires de recherche opérationnelle comprennent le financement des CHU, la qualité des soins de santé, la satisfaction des patients et la performance des travailleurs de la santé. Il s'agit d'un domaine prioritaire de croissance pour les équipes cliniques et de données de Pivot. 

       

      En savoir plus :

      Évaluation d'une nouvelle approche de la prestation de soins de santé communautaires dans le district d'Ifanadiana, Madagascar, Razafinjato, B., et al., 2020, medRxiv

      Réponse rapide à une épidémie de rougeole dans le district d'Ifanadiana, Madagascar, Finnegan, K.E., et al, 2020 medRxiv

      Réseaux de soins en milieu rural à Madagascar pour atteindre la couverture sanitaire universelle dans le district d'Ifanadiana, Cordier, L.F., 2020, Health Systems & Reform

      À Madagascar, l'utilisation des services de soins de santé a augmenté lorsque les frais ont été supprimés : Lessons For Universal Health Coverage, Garchitorena, A., et al, 2017, Health Affairs.

    • Géographie et santé communautaire

      Nous utilisons de nouvelles méthodes qui combinent des données granulaires sur le système de santé avec un ensemble massif de données SIG contenant plus de 100 000 structures et 15 000 kilomètres de sentiers dans le district. Ces données sont utilisées pour identifier les obstacles géographiques et améliorer la conception du système de santé afin d'atteindre tout le monde. Pour surmonter les barrières géographiques, nous avons piloté un modèle de santé communautaire proactive pour Madagascar, et nous évaluons son impact et sa faisabilité.

       

      En savoir plus :

      Estimation de la distribution spatio-temporelle locale du paludisme à partir des systèmes d'information sanitaire de routine dans les zones où l'accès aux soins de santé est faible et où les rapports sont peu nombreux.Hyde, E, et al, 2021, Journal international de géographie de la santé

      Amélioration de la modélisation de l'accessibilité géographique pour une utilisation opérationnelle par les acteurs locaux de la santé.Ihantamalala, F.A, et al, 2020, Journal international de géographie de la santé

      Évaluation d'une nouvelle approche de la prestation de soins de santé communautaires dans le district d'Ifanadiana, Madagascar, Razafinjato, B., et al., 2020, medRxiv

    • Évaluation de l'impact au niveau de la population

      Nous mesurons l'impact de notre travail à travers l'analyse d'une cohorte longitudinale représentative du district. Notre conception quasi-expérimentale permet une analyse parmi les plus rigoureusement évaluées du changement des systèmes de santé sur la santé de la population en Afrique. Ces analyses montrent des améliorations dans presque tous les principaux indicateurs de santé, y compris la mortalité infantile, la mortalité des enfants de moins de cinq ans, la couverture vaccinale, l'accès aux services de soins de santé et leur qualité, et l'équité en matière de santé.

       

      En savoir plus :

      Renforcement du système de santé au niveau du district pour la couverture sanitaire universelle : preuves d'une étude de cohorte longitudinale dans les zones rurales de Madagascar, 2014-2018, Garchitorena, A., et al. 2020, BMJ Global Health.

      Changements précoces dans la couverture des interventions et les taux de mortalité suite à la mise en œuvre d'une intervention intégrée du système de santé à Madagascar, Garchitorena, A., et al. 2018, BMJ Global Health.

      Évaluation des tendances du contenu des soins maternels et infantiles suite à une initiative de renforcement du système de santé en milieu rural à Madagascar : Une étude de cohorte longitudinale, Ezran, C., et al. 2019, PLOSMedicine

      Conditions sanitaires de base de la population en amont d'un programme de renforcement du système de santé dans les zones rurales de Madagascar, Miller, A., et al. 2017, Global Health Action.

    • Systèmes de données

      PIVOT est entièrement intégré au système d'information de gestion de la santé de Madagascar. En combinant plusieurs types de données - résultats, programmes, données géographiques et autres - nous obtenons des informations qui nous permettent d'orienter nos approches dans un cycle d'amélioration continue.

    • Qualité des soins

      Les soins ne sont d'aucune utilité pour la santé de nos patients s'ils ne sont pas de haute qualité. Nous nous efforçons d'apporter les meilleurs soins possibles à tous les niveaux du système de santé, qu'ils soient offerts à la porte du patient, dans les centres de santé ou à l'hôpital.

    • Chaîne d'approvisionnement et équipement

      Une collaboration et une intégration constantes avec la chaîne d'approvisionnement nationale de Madagascar permettent de maintenir des stocks adéquats de plus de 40 médicaments et fournitures essentiels à tous les niveaux de soins, tout en réduisant régulièrement les taux de rupture de stock et en sauvant des vies.

    • Finances

      PIVOT travaille avec le Fonds national de solidarité sanitaire du gouvernement pour créer un système transparent pour les patients, les prestataires, les donateurs et les officials du gouvernement, en s'appuyant sur le succès de la suppression des obstacles financiers aux soins grâce aux remboursements des patients.

    • RH et recrutement

      Des personnes compétentes, bien formées et compatissantes sont les composantes les plus vitales de tout système de santé. Pour relever le défi inhabituel d'un milieu où l'affectation peut être vraiment éloignée, PIVOT a fait équipe avec le ministère de la Santé publique pour concevoir et mettre en œuvre une stratégie conjointe de recrutement et de maintien en poste.

    • Infrastructure

      Un système de santé publique a besoin d'espaces dignifiés et durables - une tâche difficile dans un environnement de forêt tropicale montagneuse. Les installations les plus éloignées du district sont une priorité, où le partenariat avec les communautés locales et les entrepreneurs permet de garantir que les espaces réhabilités sont maintenus dans le temps.

    • Transport d'urgence

      74% des habitants du district d'Ifanadiana vivent à plus de 5 kilomètres de marche du centre de santé le plus proche. Notre système d'orientation par ambulance publique à l'échelle du district est le seul de ce type à Madagascar, fonctionnant 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 depuis 2014 pour acheminer les cas urgents afin qu'ils soient traités sans frais pour le patient.

    • Accompagnement des patients

      Les accompagnateurs PIVOT accueillent les personnes dans un système qui peut ne pas leur être familier. Ils expliquent le processus, aident à s'orienter dans le système, répondent aux besoins de nourriture et d'hébergement en cas de besoin, et prennent des nouvelles des enfants à la maison. Ce service, ainsi que l'amélioration de la disponibilité et de la qualité des soins, a contribué à quadrupler l'utilisation des services de santé ambulatoires dans la zone desservie par Pivot.

    • Santé maternelle

      Nos programmes s'attaquent avec succès aux taux élevés de mortalité maternelle chez les femmes du district d'Ifanadiana, qui accouchent en moyenne sept fois au cours de leur vie reproductive, quatre accouchements sur five ayant lieu à domicile. Au cours des deux premières années de services obstétriques entièrement soutenus, d'accès à la planification familiale et d'accouchements en établissement, le taux de mortalité maternelle a chuté de 20 %.

    • Malnutrition

      Plus de la moitié des enfants de moins de 5 ans à Madagascar souffrent de malnutrition chronique. Nous pilotons un programme national dans le district d'Ifanadiana qui combine le dépistage, le traitement et la prévention à tous les niveaux du système de santé afin de lutter contre cette cause majeure de mortalité infantile.

    • Tuberculose

      La tuberculose est si répandue à Madagascar que l'on estime à 500 le nombre de nouveaux cas dans notre district chaque année, la plupart non détectés et non traités. En partenariat avec le Programme national de lutte contre la tuberculose, nous avons lancé un programme de lutte contre la tuberculose en 2017 afin de mettre à niveau les ressources et les capacités de base, et de veiller à ce que le diagnostic et le traitement soient disponibles dans le district d'Ifanadiana.

    • Santé des enfants

      Les enfants de moins de 5 ans sont les plus susceptibles de mourir de causes évitables comme le paludisme, la pneumonie et la diarrhée. Nous mettons en œuvre des protocoles pour la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant afin de guider les agents de santé dans le diagnostic et le traitement et d'évaluer la nutrition et l'état vaccinal dans des contextes à faibles ressources.